Postimees kirjutas täna 73-aastasest Olavi Kärnerist, kelle päästva vähiravi saamine seisab haigekassa otsuse taga. Kuid millest lähtub haigekassa selliste otsuste langetamisel?
Millest lähtub haigekassa välisravi rahastamisel?
1. juuli 2015, 18:32
Juhime tähelepanu, et artikkel on rohkem kui viis aastat vana ning kuulub meie arhiivi. Ajakirjandusväljaanne ei uuenda arhiivide sisu, seega võib olla vajalik tutvuda ka uuemate allikatega.
Haigekassa maksab kinni kindlustatu ravi välismaal, kui sellist ravi ei ole võimalik Eestis saada, kui see on isikule näidustatud ning sellel on tõestatud meditsiiniline efektiivsus ning kui selle ravi eesmärgi saavutamise keskmine tõenäosus on vähemalt 50 protsenti.
Kärneri puhul on Tartu ülikooli kliinikumi vähikeskuse direktori Peeter Padriku sõnul tegemist elu ohustava pahaloomulise kasvajaga, mille vastu tavaline keemiaravi ei toimi, mida ei ole võimalik opereerida ning mille puhul ei aita ka kiiritusravi.
«Seni parim ravim maailmas selle haiguse vastu on olnud ipilimumab, mis ei Eesti haigekassa ei rahasta, kuid praegu on lisandunud kaks veel efektiivsemat ravimit – pembrolizumab ja nivolumab. Esimene neist on näidanud võrdluses paremaid ravitulemusi ja vähem tõsiseid kõrvaltoimeid, kuid ravim ei ole praegu Eestis logistiliselt ja legaalselt kättesaadav. Eriloa alusel on see kättesaadav meile lähima maana Soomes.
Ravim vastab meie haigekassa esitatud kriteeriumitele. Kliiniliste uuringute andmetel on sellel elu pikendav toime. Teine tingimus näeb ette «taotletava tervishoiuteenuse eesmärgi saavutamise keskmist tõenäosust vähemalt 50 protsenti». Kuid haigekassa pole täpsustanud, mis on täpselt tervishoiuteenuse saavutamise eesmärk. On see elu kuue kuu pärast? Või ühe aasta või kahe aasta pärast? Või on eesmärgiks igavene elu?» kommenteeris arst.
Ta lisas, et metastaatilise melanoomiga patsientide keskmine elulemus on teaduskirjanduse andmetel Eestis finantseeritava keemiaravi korral keskmiselt üheksa kuud. Pembrolizumabi kliinilises uuringus oli aga 12 kuu järel elus 74 protsenti patsientidest, pikema ajaperioodi jälgimisandmed veel puuduvad. «Seega vähemalt selle kriteeriumi alusel ületab ravi efektiivsuse tõenäosus 50 protsenti.»
Ehkki haigekassa ei saa konkreetse patsiendi juhtumit kommenteerida, selgitas haigekassa kommunikatsiooni peaspetsialist Kertu Eensaar, et kõikide välisravi juhtumite puhul annab arstidest koosnev konsiilium hinnangu taotletava tervishoiuteenuse täpse eesmärgi ja selle saavutamise keskmise tõenäosuse kohta lähtudes konkreetse patsiendi haigusloost ja seisundist.
«Eesmärk võib olla tervistumine, aga ka eluea pikendamine või mõni muu arstide hinnangul oluline muutus haiguse kulus. Haigekassa tugineb oma otsuse tegemisel konsiiliumi antud hinnangule. Lisaks konsiiliumi otsusele on haigekassal põhjalikult kaalutletud otsuse tegemiseks õigus küsida teise raviasutuse spetsialistide või erialaseltsi täiendavat eksperthinnangut planeeritava uuringu ja ravi vastavuse kohta.»
Konsiiliumis osaleb Eensaare sõnul vähemalt kaks eriarsti, kes hindavad taotletava teenuse vastavust kõigile neljale välisravi rahastamisel vajalikule kriteeriumile, arvestades konkreetse patsiendi terviseseisundit.
«Kui mõni nõutud kriteerium ei ole täidetud, siis reeglina pakub haigekassa taotlejale võimaluse suuliste lisaselgituste andmiseks. Taoline lisateave võimaldab vajadusel küsida arstidelt täpsustavaid küsimusi, et leida õigusaktide raames patsiendile parim lahendus,» lisas ta.
Eensaar rõhutas samuti, et meditsiinilise hinnangu taotluse põhjendatuse osas annavad alati arstid, mitte haigekassa töötajad.
«Kui 30 päeva jooksul ei ole võimalik saada otsustamiseks vajalikke dokumente, teavitatakse taotlejat kirjalikult menetlemisaja pikenemisest ning otsus tehakse esimesel võimalusel pärast kõigi otsustamiseks vajalike andmete saamist. Juhul kui kõik seaduses nimetatud kriteeriumid ei ole täidetud, siis haigekassa ei saa langetada positiivset otsust taotluse rahuldamiseks,» selgitas ta.
Eensaar märkis, et haigekassa katab välisriigis plaaniliste uuringute ja ravi rahastamisel vaid eelloa saanud inimeste tervishoiuteenuste kulud. Ravile minnes peab kindlustatu ise tasuma transpordi, omaosalustasu ja muud sellised kulud ning haigekassa katab välisriigis tehtud ravikulud.
***
Kui kindlustatul on soov minna välisriiki saama sellist tervishoiuteenust, mida Eestis ei ole võimalik osutada, kuid mis on talle meditsiiniliselt näidustatud ja tõendatud efektiivsusega, tuleb taotleda haigekassalt selleks eelnevalt luba. Loa saamiseks peavad olema täidetud järgmised kriteeriumid:
1. Taotletavat tervishoiuteenust ega sellele alternatiivset tervishoiuteenust ei saa kindlustatud isikule Eestis osutada;
2. Taotletava tervishoiuteenuse osutamine on kindlustatud isikule näidustatud;
3. Taotletaval tervishoiuteenusel on tõendatud meditsiiniline efektiivsus;
4. Taotletava tervishoiuteenuse eesmärgi saavutamise keskmine tõenäosus on vähemalt 50 protsenti.
Eelmisel aastal esitati haigekassale välisravi rahastamise 281 taotlust. Haigekassa võttis juhatuse otsusega üle tasu maksmise kohustuse välisriigis toimuva plaanilise tervishoiuteenuse eest 248-l korral. Keelduvaid otsuseid tehti eelmisel aastal 8 juhtumi puhul ning ilma juhatuse otsuseta lõpetati 25 isiku taotluse menetlemine (peamiselt isiku enda soovil vms põhjusel).