Maailmapanga ekspert: Eesti tervishoid pole nõukogude taagast vabanenud

Christoph Kurowski Foto: JAANUS LENSMENT/POSTIMEES

Eesti tervishoiusüsteemi analüüsinud Maailmapanga ekspert Christoph Kurowski ütleb intervjuus Marina Lohkile, et hoolimata tõsistest probleemidest saame päris hästi hakkama, kuid vajame aega ja pingutusi, et nõukogude taagast lõplikult vabaneda ja muutunud mõtteviisiga edasi liikuda. 

Christoph Kurowski, haigekassa tellimusel valminud tervishoiusüsteemi analüüsi tulemustes oli nii mõndagi murettekitavat. Millisena näete tervikpilti?

Üldiselt, kui vaadata makroindikaatoreid, on tegemist rahvusvahelises võrdluses väga hästi toimiva tervishoiusüsteemiga. Teil on suhteliselt väikeste kulude juures päris head tulemused.

Nii et paistame selles osas teiste seas silma?

Uuringus me võrdlesime EU-50 riikidega, vanade liikmesriikidega, mis on majanduslikult rohkem arenenud riigid, nii et selles mõttes te mängite tšempionide liigat, kui kasutada jalgpalliterminoloogiat. Kui me võrdleme nendega, on terviseindikaatorid üsna kiirelt  järele jõudmas EU-50 keskmisele tasemele, kuid kulutused on seejuures märkimisväärselt madalamad. See on üldpilt. 

Kui hakata vaatama konkreetseid probleeme, siis need on mikroprobleemid. Tegemist on väga keeruka süsteemiga ja me vaatame väga spetsiifilisi elemente sellest. Ja need on elemendid, millega on paljud riigid hädas. Inimesed vananevad ja neil on üha rohkem kroonilisi haigusi, nad kasutavad rohkem erinevate tervishoiuasutuste teenuseid ja neid teenuseid on vaja patsiendi jaoks paremini koordineerida. See on väljakutse, millega seisavad silmitsi paljud riigid. 

Kuid mõnede indikaatorite osas me oleksime oodanud paremaid näitajaid. Samas, kui me nägime suurt välditavate hospitaliseerimiste ja ka välditavate eriarstivisiite osakaalu, siis see ei olnud niivõrd suur üllatus. See on seotud teie minevikuga ja tuleneb nõukogude mudelist, kus kõik oli seotud haiglaga. Kuid te olete juba pika tee edasi käinud.

Millised näitajad teid üllatasid?

Lisaks sellele, mis on eriarstiabis välditav, vaatasime seda, mis juhtub, kui patsient satub haiglasse, ja mis juhtub siis, kui ta haiglast välja kirjutatakse. Ja seal oli kaks üllatavat tulemust. Esimene on see, kui vaatasime, kas nende väljakirjutamine vastab nõuetele, kas nad saavad retseptid ravimite jaoks, mida nad peaks võtma, et ära hoida seisundi korduvat halvenemist, ja me nägime, et väga vähesed patsiendid saavad kõik vajalikud ravimid. 

Näiteks on teil insult (ajurabandus – M. L.) ja te satute haiglasse, kus seda ravitakse. Rahvusvahelised ravijuhised ütlevad, et lahkute haiglast kolme erineva ravimiga, mis ennetavad uue tserebrovaskulaarse (peaajuveresoonte) sündmuse teket: te saate beetablokaatori, ACE-inhibiitori, mis alandab vererõhku, ja saate statiini, mis alandab kolesterooli ja kaitseb veresooni. 

See on rahvusvaheline soovitus korduva insuldi ärahoidmiseks ja me leidsime, et vähem kui kaks protsenti inimestest, kes sellise seisundiga haiglast välja kirjutatakse, saavad kõigi nende kolme ravimi retseptid. Ja siis me vaatasime, kas olukord paraneb aja jooksul – kas see saab kompenseeritud 30 või 90 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, näiteks kas ravimid kirjutab hiljem välja perearst või eriarst. Kuid ikka mitte midagi. 

Kuid ilmselt on siin näha vahet eri tüüpi haiglate puhul, see tähendab, et olukord on hullem väiksemates haiglates, maakohtades? 

Jah, seda me täheldasime, kuid siiski – riigi keskmine on alla kahe protsendi. Regionaalhaiglates oli olukord tõepoolest parem kui üldhaiglates. 

Teine asi, mida me vaatasime, oli see, kas pärast selliseid tõsiseid haigusjuhtumeid käib patsient perearsti või eriarsti visiidil. Seda juhtub väga vähe. See sõltus veidi haigusest, kuid me nägime, et isegi 90 päeva pärast tõsise haigusseisundiga väljakirjutamist ei ole tervelt pool patsientidest käinud mitte ühegi arsti, ei eri- ega perearsti juures. 

Nii et lähme tagasi meie näite juurde – insult. Või äge müokardiinfarkt (südamelihase infarkt – M. L.). Ja poolt inimestest ei vaata 90 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist üle mitte ükski arst. Süsteemis on mingisugune auk, kus inimesed jäävad kahe poole vahele. See oli meie jaoks üllatus, me ei osanud oodata nii tõsist probleemi. 

Siis vaatasime, mis toimub ambulatoorse ennetustegevuse osas, mida pakuvad peamiselt perearstid ja täiendavalt eriarstid. Kui teil on teatud riskifaktor, nagu diabeet ja kõrge vererõhk, siis riiklikud juhised ütlevad, et teile peaks tegema kord aastas või iga kahe aasta tagant teatud uuringud. Näiteks diabeedi puhul on olemas vereproov, mis näitab, kuidas on veresuhkru taset aja jooksul kontrolli all hoitud. Samuti kontrollitakse, kas patsiendil on tüsistusi, näiteks neerutalitluse osas, sest diabeet võib mõjutada neere.

Üksikud uuringud, nagu neerutalitluse uuring, olid tehtud 60–80 protsendil juhtudest. Ent kui võtsime vaatluse alla kõik uuringud, mida ravijuhised ette näevad, siis leidsime taas, et tulemus oli tugevalt alla ootuspärase – kõik vajalikud uuringud tehakse vähem kui poolele inimestest, kellel neid oleks vaja. Ja 20 protsenti oli selliseid riskigruppidesse kuuluvaid patsiente, kes käivad arsti juures, kuid neile ei tehta mitte ühtegi neist vajalikest uuringutest. Ka nõustamine, mida teeb pereõde, oli kaetud vaid 60 protsendi ulatuses. See näitaja peaks samuti kõrgem olema.

Mis on teie hinnangul nende probleemide põhjuseks? 

See läheb juba spekuleerimiseks. Ma saan vastata vaid tuginedes rahvusvahelisele võrdlusele ja sellele, kust on teie süsteem pärit. Välditavate hospitaliseerimiste puhul me juba rääkisime, et see on ajalooline taust – teil on jäänud alles väga haiglakeskne lähenemine. Kui välditavad hospitaliseerimised ära jääks, lüheneks teil ka ravijärjekorrad. See ei tähenda, et haiglatel peaks olema vähem kaalu, kuid tööd saab organiseerida efektiivsemalt. 

Mis puudutab seda, mis juhtub pärast haiglast väljakirjutamist, siis me ei uurinud seda, kuid tundub, et haiglaravi tase on päris hea, kuid probleem on selles, et arst hoolitseb patsiendi eest väga hästi, kuni ta on haiglas, kuid kui see on juba kellegi teise vastutus, siis jääb patsient ripakile.

Miks ei tegele perearstid rohkem haiguste ennetusega? Tegemist on kultuurilise muutusega. Teil on ajalooliselt olnud süsteem, kus fookus on tugevalt ravil, ja suurem osa teie perearstidest on saanud vastava väljaõppe. 

Samas perearstid ise ütlevad, et asi on ka selles, et neil napib lihtsalt aega – et nii palju patsiente tuleb sisse kiiret lahendamist nõudvate muredega, et nad ei jõua planeerida krooniliste haigustega patsientidega tegelemist.

See on teema, mida peaks lähemalt uurima. Kui me vaatame perearsti patsientide arvu rahvusvahelises võrdluses, siis see on suhteliselt kõrge. Kuid siiski on see kultuurilise muutuse küsimus, kus tuleb panna rõhk ennetusele. 

Probleemide tuvastamine on kindlasti ka esimene samm selle poole, et neid lahendama hakata. 

Meil on lisaks probleem sellega, et pere- ja eriarstid ei tee piisavalt koostööd. Kas siin on teistel riikidel häid näiteid, millest õppida?

Jah, on. Teil on olemas juhised, kus on öeldud, mida kindla tervishoiuasutuse arst peaks tegema, kui patsient tema juurde tuleb. Kuid huvitaval kombel need juhised lõppevad ära seal, kus aktiivravi lõppeb. Riiklikud juhised ütlevad täpselt, mida teha, kuni patsient saab haiglast välja. Neid saaks lihtsalt laiendada, et nad ütleks, mida peab haigla arst tegema edasi või millal peaks patsient pärast haiglast väljakirjutamist perearsti juurde minema. 

Teine asi on patsiendikäsitluse algoritmid –  need sarnanevad juhistega, kuid juhised on kindlate tervishoiuasutuste jaoks: nad ütlevad perearstile, mida teha perearstipraksises ja eriarstile, mida teha haiglas. 

Patsiendikäsitluse algoritm ütleb, millistel tingimustel ja kuhu peaks perearst patsiendi edasi suunama. See ütleb täpselt, milline on järgmine samm. 

Kolmandaks võiksite luua tugevamad rahalised stiimulid koostöö soodustamiseks. Siin on mõned mudelid, mis on hakanud tekkima teistes riikides, mis seisavad silmitsi sarnaste probleemidega: näiteks Ühendriikides võib näha sellist algatust Obamacare’i raames ja ka mõnedes Euroopa riikides tuuakse pere- ja eriarstid kokku ja nad saavad grupina töötades paremaid tulemusi.

Kuidas see täpselt töötab? 

Ütleme, et meil on kümme perearsti. Nad hakkavad koos töötama. Nad organiseerivad oma töö, et kaetud oleks ka tööajavälised vastuvõtud. Nad panevad need algoritmid paika, nad planeerivad, millal saata patsiendid haiglasse jne. 

Nendega sõlmitud leping ütleks, mis tulemused nad võiksid oma töös saavutada. Siis arvutatakse välja, kui palju läheb umbes nende nimistus olevate patsientide eest hoolitsemine aasta jooksul maksma. Ja siis öeldakse, et kui te täidate ära kvaliteediindikaatorid, kuid teil kulub sellele vähem raha, siis säästetud raha saate omavahel ära jagada. See annab neile väga tugeva stiimuli koos töötamiseks ning kulude vähendamiseks, hoides samas teenuste kvaliteeti kõrgel.

Sellise mudeli kohta on väga häid näiteid näiteks Saksamaal. Me räägime perearstidest, aga  nad võivad luua võrgustiku ka eriarstidega. Mis on aga oluline, et see paneb perearstid koos töötama.

Kuid Eestis tundub olevat probleemiks just perearstide ja haiglate vastasseis.

Kui maksta perearstile sõltuvalt koostööst eriarstidega, siis hakkab ta koostööd tegema. Mis aga praeguses süsteemis toimub, on see, et teie riigi reeglite järgi saab väga paljude seisundite puhul perearstist mööda minna ja pöörduda otse EMOsse või eriarsti juurde.

Ja lisaks, kui patsient tuleb perearsti juurde ja perearstil on palju tööd, siis võib ta üsna kergelt patsiendi minema saata – tal ei ole praegu motivatsiooni patsienti hoida. Ma ei taha öelda, et seda tehakse, kuid neil ei ole suurt stiimulit, et patsienti hoida. See on see, mida me nägime uuringust, et paljudel juhtudel minnakse tüsistumata diabeediga endokrinoloogi juurde, nii et tekib küsimus, miks nad sinna üldse lähevad.

Perearstid kurdavad meil ka seda, et neil puudub terviklik ülevaade patsiendiga väljaspool nende praksist tehtust. Meil on tulemas e-ravileht, mis näitab vähemalt kõiki ravimeid, mis erinevad arstid on patsiendile välja kirjutanud, aga täit ülevaadet kõigest ei ole ikka. 

Me ei vaadelnud antud uuringu raames, kuidas see süsteem töötab, kuid Eestis on olemas väga hea platvorm, palju arenenum kui paljudes teistes riikides. Kuid probleem on selles, et paljudel haiglatel ja perearstidel on nende oma süsteem. Kõik need süsteemid ei ole ühesugused ja selle kohta, millisel kujul tuleb patsiendi kohta infot sisestada, on väga vähe üldiseid standardeid. Mõnikord on seda infot liiga vähe, mõnikord liiga palju. Nii et  tundub, et terviseinfosüsteem vajab standardiseerimist. 

Digiretsepti süsteem on väga hea, kuid mõnes riigis ei saa eriarst ise ravimit välja kirjutada, vaid ta soovitab seda esmatasandi arstile ja esmatasandi arst kirjutab selle välja. Samas ma ei arva, et see on tingimata vajalik, kuid perearst peaks vähemalt nägema, mis on patsiendile välja kirjutatud. 

Paljud riigid tulevad Eestisse vaatama, kuidas teie süsteem töötab, sest teil on see platvorm – elektrooniline haiguslugu, digiretsept, digikonsultatsioon, kus perearstid saavad konsulteerida eriarstidega. 

Just nimelt saavad, kuid seda ei kasutata veel piisavalt. 

See võtab aega. Te olete selles osas juba eesrindlikud, nii et seda teed tuleb jätkata ja saate üha paremaks. 

Ilmselt on asi ka selles, et olemegi juba digitaalsete teenuste osas niivõrd arenenud, et meie enda ootused on ka väga kõrged.

Ent kuidas on mujal maailmas patsientide omavastutusega? Meil on kahjuks väga levinud arusaam, et ma lähen haiglasse ja mind tehakse seal korda, kuid oma tervise eest ise hoolt kanda ei taheta. 

See on kõige keerulisem küsimus. Me kutsume seda tervishoiu demokratiseerimiseks, kus patsiendi õigused süsteemis on väga selged, kuid samas ka patsiendi vastutus.

Nõukogude Liidu mudel, mis oli teil minevikus, on sellest täiesti erinev – põhimõtteliselt oli jaoskonnaarsti peamiseks ülesandeks suunata inimesi haiglatesse, kus nad tehti korda, nagu te ütlete. Ja see nihe on niivõrd fundamentaalne kultuuriline muutus, et selle teostamiseks läheb ilmselt vaja mitut põlvkonda. 

Selle muutuse soodustamiseks on efektiivseid mooduseid. Üks on niinimetatud jagatud vastutus – see on see, kuidas perearst töötab patsiendiga. Kõik otsused võetakse vastu ühiselt, koos arutatakse, millised on patsiendi ravivõimalused, mis on parim, nii et tehtud otsuse puhul jagatakse vastutust. Arstidele on olemas spetsiaalne koolitus, kuidas patsiendiga töötada. 

Patsiendi poole pealt peaks fookus olema tervislike eluviiside soodustamisel. See ei ole lihtne, aga see on tehtav. 

Kui uuring näitas, et ligi 70 protsenti kõrgvererõhktõve patsientide visiitidest eriarstile on välditavad, siis tekib ikkagi küsimus, kas perearstid saaksid kõigi nende juhtumitega ise hakkama?

Me vaatlesime uuringu raames väga kergeid haigusseisundeid. Meil oli pikk diskussioon, rääkisime Ühendriikide perearstidega ja nende hinnangul saaks esmatasandil hakkama ka palju keerukamate juhtumitega. Kõrgvererõhktõve puhul tähendab tüsistumata seisundi definitsioon, et patsient ei võta väga palju ravimeid, et vererõhku kontrolli all hoida. 

Tüüpiline kombinatsioon on üks-kaks, maksimaalselt kolm ravimit. USAs tegelevad perearstid patsientidega, kes saavad kuni viit ravimit – nii et ka väga keerukate kõrgvererõhktõve juhtumiga on võimalik tegeleda esmatasandi arstiabi raames.

Kui me Eesti olukorda hindasime, et seadnud me latti väga kõrgele, aga siiski nägime väga suurt välditavate visiitide osakaalu. Uuringuandmed näitasid ka, et need eriarstivisiidid, mida me peame välditavaks, annavad ennetavate teenuste osas väga vähe juurde.

Nii et mis puutub esmatasandi tugevdamisse – tuleb tegeleda paljude küsimustega. Üks asi, kus Eestil on arenguruumi, on elukestev meditsiiniõpe. Paljudes riikides on latt resertifitseerimisel palju kõrgemal. Sa pead pidevalt tõestama, et oled ennast täiendanud ja sinu teadmised on ajakohased. 

Muu hulgas on oluline multidistsiplinaarne meeskond perearstipraksises. Teil on juba olemas pereõde, kes nõustab patsiente ja vähendab perearsti koormust. Väga oluline oleks ka füsioterapeut ja ka dietoloog võiks töötada perearstipraksises. See on 21. sajand ja see ei tööta enam nii, et teil on lihtsalt olemas perearst, kes sai väljaõppe 20 aastat tagasi.