Vastsündinuid ohustavad epileptilised krambid

Väikelaps. Foto: Panther Media/Scanpix

Neonataalsed ehk vastsündinu perioodi epileptilised krambid on vastsündinute kõige sagedasem neuroloogiline sümptom, mis on seotud ka hilisemate halbade kaugtulemustega.

On leitud, et isegi rohkem kui 50% nendel lastel võivad hilisemas eas kujuneda epilepsia või tserebraalparalüüs ning esineda arengulisi ja kognitiivseid häireid, kirjutab Kliinikumi Leht.

Neonataalsete krampide diagnoosimine ja ravi erinevad hilisema ea epilepsia käsitlusest: vastsündinu erinevaid patoloogilisi liigutusi on kerge trakteerida epileptiliste hoogudena, samas kui kuni 50% elektrograafiliselt kinnitatud epileptilistel hoogudel puudub kliiniline väljendus. Ravi on komplitseeritud vastsündinute randomiseeritud uuringute puudumise tõttu ning ajalooliselt kasutatavad ravimid ei ole piisavalt efektiivsed. Uuringute läbiviimine nõuab mitmete keskuste koostööd, kuna neonataalsete krampide esinemissageduseks hinnatakse 1–5:1000 ajalise elussünni kohta. Andmed on väga erinevad, sest põhinevad enamasti ühe keskuse põhistel uuringutel ja viimase ajani krampide (peamiselt) kliinilisel diagnoosimisel.

Teadlikkus vastsündinu krampide olulisusest on viimase kümnendi jooksul oluliselt suurenenud. See on viinud sellise diagnostikameetodi väljatöötamisele nagu amplituud-EEG (aEEG), mis võimaldab kiiret ja suhteliselt lihtsalt teostatavat vastsündinu ajutegevuse monitoorimist vastsündinute intensiivravi osakonnas ja riskirühma vastsündinutel. Uuringut saab teostada ja hinnata haige voodi juures teda jälgiv personal kohe. Samas on sellel omad puudused nagu lühikeste (alla 20 sekundi kestvad) ja madalaamplituudiliste hoogude aladiagnoosimine, videosalvestuse puudumine ning seetõttu ka hilisemal järelvaatamisel vähene informatiivsus hoogude täpsustamiseks või eristamiseks artefaktidest. Samuti katavad aEEG elektroodid, mida on 2–4, oluliselt väiksema osa kogu ajust kui konventsionaalne EEG (kEEG) (vs üle 19 elektroodi). Seetõttu on jäänud hoogude diagnostika kuldseks standardiks tavapärane EEG uuring koos samaaegse videosalvestusega. Hoogude parem äratundmine ja registreerimine on viinud vajaduseni neid üheselt kirjeldada. Sobiva, vastsündinutel esinevate krampide klassifikatsiooni puudumise tõttu jääb käesolevalt määratlemata kuni 80% hoogudest.

2013. aastal moodustati esmakordselt Rahvusvahelise Epilepsiavastase Liiga juures vastsündinute krampide töörühm (Neonatal Seizure Guidelines Update Task Force). Käesoleva aasta juunis toimus töörühma koosolek ja laiemale auditooriumile mõeldud sümpoosium Šveitsis, Zürichis, kus lisaks minule osales lastekliiniku arst-resident Kadri Kadre. Esinejateks olid töörühma juht professor Ronit Pressler Suurbritanniast ning teised töögrupi liikmed ja spetsialistid Iirimaalt, Austriast ja Šveitsist. Kõige põhimõttelisem muutus on toimunud vastsündinu krampide olemuse arusaamises ja definitsioonis. Varasemalt eristati kliinilisi, elektrokliinilisi ja ainult elektrograafilisi vastsündinu krampe. Nüüd diagnoositakse vastsündinu krampe vaid siis, kui sellel on olemas elektrograafiline kinnitus. Ainult kliiniliselt esinevad erinevad paroksüsmaalsed liigutusmustrid ei ole enamasti kortikaalse päritoluga ega epileptilised ja ei ole seega käsitletavad kui vastsündinu krambid (ingl neonatal seizures / neonatal epileptic seizures e vastsündinu epileptilised hood). Eraldi arutelu koht on õige eestikeelse termini leidmine.

Teise olulisema infona esitleti uut hoogude klassifikatsiooni ettepanekut.

Oma kindla ja selge struktuuri ning vähemate alajaotustega peaks see julgustama suuremat kasutamist igapäevatöös. Hoogude äratundmine ja määratlemine ei ole tähtis mitte per se, vaid võib anda olulist infot nende põhjuse kohta. Endiselt on enamus ajalise vastsündinu krampide põhjuseks hüpoksilis-isheemiline ajukahjustus, insult või infektsioon, kuid järjest enam diagnoositakse metaboolseid ja geneetilisi haigusi. Viimaste korral võib sünnil esinenud hüpoksia olla vaid kaasasündinud patoloogia tagajärg, mitte aga primaarselt vastsündinu raske seisundi ja krampide põhjuseks.

Kõlama jäi veel, et vaatamata amplituud-EEG kasutuselevõtule ning suurele tähtsusele vastsündinu ajutegevuse jälgimisel (lisaks krampide diagnoosimisele ka eakohase põhifooni kujunemise jälgimine, mis on eriti oluline enneaegselt sündinud vastsündinute puhul), jääb lõplikuks diagnoosi kinnitajaks endiselt konventsionaalne EEG uuring koos videomonitooringuga. Probleemiks sealjuures on aga väga suur töömahukus – vastsündinut tuleb jälgida tihti päevi ning seda EEG-d hindab vaid neurofüsioloog. Kuna peaaegu pooltel hoogudel puudub kliiniline väljendus, siis vastsündinu krampide diagnoosimine peab algama riskirühma patsientide monitoorimisega, mitte aga alles siis, kui on juba kliiniline väljendus.

Ravi vajaduse osas enam suurt arutelu ei toimunud – kui varasemalt (krampide kliinilise diagnoosimise ajal) on kirjanduses olnud erinevaid seisukohti ravi otstarbekuse kohta, siis nüüdseks ollakse üsna ühisel seisukohal, et vastsündinu epileptilisi hooge tuleb ravida. Küll aga on ravi kestus oluliselt vähenenud – kõige tüüpilisemate, näiteks hüpoksilis-isheemilisest kahjustusest tingitud vastsündinu krampide korral, mis on kõige sagedasemad 1.–2. elupäeval, lõpetatakse ravi 24–48 tunni möödumisel viimasest hoost. Ravimi valik ja ametlikud soovitused aga põhinevad endiselt jälgimistüüpi uuringutel, kus esmavalikuks on fenobarbitaal. Teise valiku esiritta on tõusnud uue põlvkonna ravim levetiratsetaam.

Alates 2015. aasta sügisest on lasteneuroloogia osakonna EEG kabinetil olemas aparatuur koos neuromonitooringu tarkvaraga, millega on võimalik samaaegselt registreerida nii konventsionaalne kui amplituud-EEG. Oleme seda kasutanud eelkõige vastsündinute jälgimiseks lasteintensiivravi ja vastsündinute osakonnas ning vanemate neuroloogilise patoloogiaga laste pikaajaliseks monitoorimiseks. Tänu kombineeritud kEEG/aEEG registreerimisele on raskelt haigete vastsündinute neuroloogilise staatuse jälgimine ja hoogude diferentseerimine oluliselt täpsem ning ravi asjakohasem. Probleemiks on väga suur töömahukus uuringu hindamisel ning valmisoleku puudumine, et kasutada aparatuuri (uuringu alustamine) nädalavahetustel ja öisel ajal.