Ravijuhtimise pilootprojekt: keskmes peab olema inimene, mitte linnukeste tegemine

Varasemalt ei mõelnud pilootprojekti läbinud perearst patsiendi eesmärgile Foto: Panther Media / Scanpix / Patrick Pelz

Kui praegu on keerukate, mitut kroonilist haigust põdevate inimeste ravi sageli ebastabiilne ja perearsti juures kontrollis käimise asemel sattutakse hoopis tõsisemate muredega EMOsse või kiirabisse, siis ravijuhtimise pilootprojektiga püütakse näha keerukat patsienti kui tervikut ja muuta teda passiivsest inimest aktiivseks, kes võtaks ka ise oma tervise eest vastutuse.

Ravi kättesaadavus teeb terveks?

Inimesed elavad küll üha kauem, kuid haigena. «Eestis on traagiline, et tervelt elatatud aastad vähenevad,» ütles Järveotsa perearstikeskuse juhataja, perearst Diana Ingerainen täna Eesti haigekassa ja maailmapanga konverentsil, kus tutvustati pilootprojekti ja selle tulemusi.

Rääkides esmatasandist tervishoiust tõdes dr Ingerainen, et perearsti vastuvõttude arv aina kasvab, kuigi tegelikult tuleks mõelda selle üle, keda ja miks vastu võetakse ning kas ravi kättesaadavus parandab ka inimeste tervist. Kaalukausil on tema hinnangul inimeste tervisevajadused ja soovid.

Ravi järjepidevus sõltub dr Ingeraineni sõnul paljuski sellest, kas inimene ise saab oma haiguste olemusest aru. «Vaja oleks luua tervikpilt patsiendile ning temaga kokkupuutuvatele arstidele,» ütles ta.

Pilootprojekti puhul tegid perearstid rohkem taustatööd ja otsisid üles patsiendi terviseandmed, kuna tavapärases olukorras pole neil tegelikult patsiendi tervisest terviklikku vaadet ning ülevaate saamine on aja- ja töömahukas. Ühe patsiendi andmete kogemiseks kulub perearstil umbes 20 minutit ja päevas võetakse vastu 25 patsienti.

Ingeraineni hinnangul annab projekt tervikpildi eelkõige inimesele endale. «Inimesed ei tea oma haiguseid. Oluline on selgitada haiguste olemust, selgitada, milliseid näitajaid ja miks jälgitakse.» Perearst kinnitas, et ravi järjepidevus sõltub paljuski sellest, kuidas inimene mõistab selle otsest kasu oma tervisele.

Maailmapanga esindaja sõnul oli pilootprojekti üks eesmärk, et inimesed saaksid õiget ravi õigel ajal ning tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem teeksid omavahel patsiendi hüvanguks koostööd. Esindaja sõnul oli projekti üks suuremaid väljakutseid inimese keskmesse seadmine ja patsiendi enda tervisega seotud eesmärkide seadmine. Samuti inimeste passiivsest aktiivseks muutmine, et nad teeksid paremaid tervisega seotud valikuid.

Koostöö ja selgitamine

Pilootprojekti läbinud Laagri perearstikeskuse perearst Elle-Mall Keevalliku sõnul on samuti võtmeroll patsientide teadlikkuse tõstmine ja aktiivsusele suunamine. Tohtri hinnangul olid tema pilootprojekti kaasatud patsiendid alguses veidi skeptilised, kuid pereõel õnnestus neid veenda, et selles osalemine tuleb neile endale kasuks – nad saavad olla esimesed krooniliste haigustega patsiendid, kelle puhul ravijuhtimist katsetatakse.

Perearst tunnistas, et arvas enne pilootprojekti algust, et enamik projektiga seotud tööst jääb pereõele ning arstil tuleb olla vaid nõuandvas rollis, kuid tegelikkuses põhines projekt hoopis suuremal koostööl. Arstil tuli üle vaadata patsientide raviskeemid ja teha korrektuure näiteks ravimite puhul, mida poleks saanud teha pereõde. Dr Keevalliku sõnul selgus nii mõnelgi korral, et patsient tarbis ravimi üle- või alaannuseid või oli ostnud käsimüügist juurde preparaate, mis talle ei sobinud.

Projektist õppis arst, et patsiendi teadmisi ei tasu üle hinnata, seda eriti pikalt haigusega elanud inimeste puhul. Näiteks 20 aastat diabeeti põdenud inimene ei pruugi teada, millised võivad olla selle haiguse tüsistused. Seetõttu tuleks oluline info üle korrata.

«Kõige keerulisem on patsiendi eesmärgi seadmine,» ütles ka dr Keevallik. Esmalt ehmatasid patsiendid selle peale, et arst küsis neilt midagi sellist ja seejärel püüti arstile meeldida ning seati nii ebarealistlikke eesmärke, nagu suur kaalukaotus. See aga tekitas mõnel patsiendil hirmu korduvvisiidile tulla. Nii tõdeski arst, et patsientidelt ei tasu esimesel kohtumisel tervise eesmärgi kohta küsida, sellele tuleks läheneda tasapisi.

«Kardinaalselt muutus krooniliste haiguste käsitlemine,» rääkis dr Keevallik. Tema hinnangul sai selgeks, kui oluline on patsiendi ravi juhtida, mitte tegelda krooniliste haigetega vaid linnukese kirjasaamise pärast. Ka pidas ta väga tähtsaks patsiendi omaosaluse suurenemist ning perearsti ja pereõe koostöö paranemist.

Dr Keevalliku pereõde Evelyn Joost tõdes, et talle õpetati pilootprojektile sarnase koostöö tegemist juba tervishoiu kõrgkoolis studeerides. Pereõel on hea meel, et tänu pilootprojektile saab ta seda nüüd ka praktikas rakendada. Joost toonitas, et oluline on minna tagasi rohujuuretasandile ja patsiendiga suhelda ning tuletada talle meelde ka tagajärgi. Näiteks rääkida sellest, mis võib juhtuda siis, kui ravimid jäetakse võtmata.

Kuidas aga jõuaks ravijuhtimine pilootprojekti tasandilt kõigi perearstideni? Dr Keevallik tõdes, et selleks on tarvis mitmeid eeldusi. Näiteks tuleks muuta kiiremaks ja mugavamaks patsiendi terviseandmete leidmine. Luua tuleks ka meeldetuletussüsteem, mis tuletaks perearstile meelde, millal kroonilise haigusega patsient enda juurde vastuvõtule kutsuda. Samuti vajaks krooniliste haigete personaalne ravijuhtimine perearsti hinnangul eraldi rahastust ja kindlasti ka koolitusi.

Projekti läbis 500st patsiendist 96 protsenti, mis on maailmapanga hinnangul väga hea tulemus. Samas esines ka mõningaid probleeme, näiteks oli tõrkeid kogu meeskonna kaasamise ja keelebarjääriga ning tekkis tehnilisi takistusi.

Eesti perearstidest osalesid projektis:

Kersti Veidrik - Eraarst Kersti Veidrik

Ruth Kalda- Ülikooli Perearstikeskus

Helve Kansi - Helve Kansi

Katrin Martinson - Linnamõisa Perearstikeskus

Marje Oona - Ülikooli Perearstikeskus

Kerli Jaagosild - Kuressaare Perearstikeskus

Anne Kaldoja - Perearst Anne Kaldoja

Katrin Kurg - Järveotsa Perearstikeskus

Anneli Rätsep - Ülikooli Perearstikeskus

Anne Ager - Eraarst Kersti Veidrik

Sandra Soosaar - Ülikooli Perearstikeskus

Tiina Tamberg - Helve Kansi 

Ave Aberman -  Linnamõisa Perearstikeskus

Natalja Ivanova - Järveotsa Perearstikeskus

Laura Keidong - Kuressaare Perearstikeskus

Natalja Vabarna - Perearst Anne Kaldoja

Evelyn Joost - Laagri Perearst

Mis on ravi juhtimine?

• Ravi juhtimine on vahend parendamaks keerukate, kõrgenenud ravivajadustega patsientide ravi koordineerimist nii erinevate tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi tasandite kui erinevate tervishoiu– ja sotsiaalteenuste pakkujate vahel.
• Ravi juhtimine hõlmab suunavaid ja ennetavaid tegevusi sellele väikesele osale patsientidest, kellel on kõrge terviseseisundi halvenemise risk või risk tervishoiuteenuste suurenevaks kasutamiseks.
• Sellisteks tegevusteks võivad olla näiteks patsiendi jälgimine peale haiglaravi; eriarstile suunamiste ja uuringute tulemuste jälgimine; perearstide kvaliteedisüsteemis kirjeldatud eesmärkide täitmine; ravimite sobivuse kontroll ja tarvitamise tagamine; ning patsientide jälgimine kavandatud visiitide vahelisel ajal. 
• Ravi juhtimise eesmärk on tegeleda keerukate patsientide vajadustega selleks, et parandada nende tervisenäitajaid ning vähendada nende vajadust tervishoiuteenuste kasutamiseks. 

Miks on ravi juhtimine vajalik?

• Kogu maailmas moodustavad esmatasandi patsientidest vaid väikese osa need, kel on keeruline sotsiaalmajanduslik taust, samas kui madala sotsiaalmajandusliku taustaga inimeste haiguskoormus ning kulud tervishoiule moodustavad ebaproportsionaalselt suure osa.
• Paljudel neist patsientidest on korraga mitu kroonilist haigust ning nad seisavad silmitsi oluliste sotsiaalmajanduslike probleemidega ja/või neil on samaaegselt ka tervisekäitumisest tingitud kaasuvad haigused. Nad võtavad tõenäoliselt palju erinevaid ravimeid, käivad mitme erineva eriarsti juures ja/või neil on olulised funktsonaalsed piirangud. 
• Sellised omadused võivad esmatasandi arstiabi pakkujatele muuta patsiendi ravi koordineerimise keeruliseks, kuid selle tegemata jätmine võib põhjustada tõsiseid probleeme, sealhulgas tarbetut tervise halvenemist, uuringute dubleerimist, raviks määratud ravimite omavahelisi konflikte ja samuti ravivigu.
• Ravi juhtimise programmidel on suur potentsiaal ravi koordineerimise ja patsiendi ravitulemuste parendamisel ja neid programme kasutatakse paljude erinevate riikide tervishoiusüsteemides järjest rohkem.

Allikas: haigekassa