Tänapäeva meditsiini üks suurimaid väljakutseid on maksakahjustused ravimitest

Foto: Annebel Van den Heuvel / PantherMedia / Annebel Van den Heuvel

Ravimitest põhjustatud maksakahjustus on meditsiinis üha suurem väljakutse, kuna arstiabis kasutatakse aina rohkem ravimeid. 

«Tänapäeval kättesaadavate ravimite seas on sadu ravimeid, mida seostatakse maksakahjustusega. Paljudel juhtudel leitakse maksa kahjustav toime alles pärast ravimi turustamist,» selgitas Rahvusvahelise Meditsiiniteaduste Organisatsioonide Nõukogu (CIOMS) peasekretär dr Lembit Rägo teema olulisust. CIOMS töögrupp kogunes 15.–16. mail Tallinnas.

Ravimist tingitud maksakahjustus (DILI – drug induced liver injury) on üks sagedasemaid põhjusi, miks ravimi turustamine lõpetatakse või kergematel juhtudel ravimi infolehte muudetakse, lisades teabe, mis aitab vähendada võimaliku toksilisuse riski. Nii on tekkinud vajadus rahvusvaheliste juhiste järele, mis annaksid soovitusi ravimitest põhjustatud maksakahjustuste efektiivseks ennetamiseks, avastamiseks ja diagnoosimiseks nii ravimite väljatöötamise ajal kui ka turustamisjärgses etapis.

Kuidas ennustada maksakahjustuse teket?

Dr Arie Regev, kes tegeleb patsiendiohutusega ravimifirmas Eli Lilly, kinnitas, et hoolimata kaua kestnud keerukast uurimistööst on DILI valdkonnas ikka veel mitmed olulised lüngad täitmata. Näiteks puuduvad usaldusväärsed biomarkerid, mis aitaksid ennustada, kas konkreetsel patsiendil DILI tekib või mitte. Ka ravimi väljatöötamist alustades pole teada, kas ravim hakkab patsientidele tekitama maksaprobleeme. 

Eksperdid tõdesid, et kuigi uusi biomarkereid maksakahjustuse hindamiseks ei ole, võib juba praegu maksapatoloogiate hindamiseks kasutada ligi 50 analüüsi – alustades viirusmarkeritega ning lõpetades kuvamisuuringute ja biopsiaga.

Taimsete preparaatide risk on võrdne ravimitega

Taimsete preparaatide või toidulisandite puhul ei järgita alati samu ohutusnõudeid, mida praegu välja töötame, seega pole enne turustamist ja isegi turustamise ajal teada, kas need on maksale ohutud. Poest toidulisandeid ostes ei saa alati olla kindel, milliseid komponente preparaat sisaldab – rääkimata sellest, kas s selle koostisosad on maksale ohutud. Eriti tõsine on see probleem Hiinas.

Hiinat esindanud dr Jia-bo Wang kinnitas, et taimsed ravimid ning toidulisandid (HDS –herbal and dietary supplements) on maksakahjustuse tõttu Hiinas ja Aasia Vaikse ookeani äärses piirkonnas suur probleem: HDSi põhjustatud DILI moodustab Hiinas umbes 23 protsenti kõigist DILI juhtudest.

«Oleme Hiinas andmeid kogunud ja analüüsinud, kuid pole jõudnud veel artikleid avaldada. Esialgsed andmed viitavad sellele, et HDSi indutseeritud DILI võib olla sama tõsine kui lääne meditsiinis kasutatavate ravimite puhul. Mõned arstid Hiinas arvavad, et HDS on ohutu ja looduslik, ei olda kursis nende preparaatide maksa- või neerukahjustuse võimalusega, kuid arstide ülesanne on avalikkust teavitada HDSi võimalikust toksilisusest,» rääkis ta.

Dr Regevi sõnul viitavad Hiina andmed sellele, et taimsed ravimid ning toidulisandid võivad olla isegi tõsisemate tagajärgedega kui nn tavalised ravimid. Samal ajal usuvad tarbijad, et kuna tegemist on looduslike preparaatidega, on need täiesti ohutud ja riskivabad. «Kuna inimesed tajuvad neid ohututena, võidakse tarbida ka suuremaid koguseid, mis omakorda suurendab potentsiaalse raske DILI riski,» tõi dr Avigan välja.

Maksakahjustuse oht on kirjas ravimi infolehel

Kui on teada potentsiaalne DILI risk või patsiendi monitoorimise vajadus, kirjeldatakse seda infolehel. Enne ravimi turule lubamist püütakse kliiniliste uuringutega saada selgust ravimi riskiprofiili kohta.

Eksperdid rõhutasid, et arsti ülesanne on ravimi infolehe lugemine ja rakendamine patsiendist lähtuvalt – mõnikord kasutatakse ravimeid, mis harvadel juhtudel tekitavad raskeid kõrvaltoimeid, kuid ravimist saadav eeldatav kasu kaalub selle üles. Infolehe eesmärk pole ekspertide hinnangul inimesi hirmutada, vaid optimeerida patsientide ravi.  

Enamik ravimitest tekitavad idiosünkraatilist maksakahjustust, mis enamasti paraneb iseeneslikult. Foto: Sudipta Bhowmick / PantherMedia / Sudipta Bhowmick

Arutelus toodi eraldi välja juba olemasoleva maksakahjustusega patsiendid: patsiendid eeldavad sageli, et nende maks on terve ning nad võtavad ravimeid, kuid foonil võib olla mittealkohoolne steatohepatiit (NASH) ehk krooniline maksapõletik, millel on potentsiaal progresseeruda maksa armistumise, lõppstaadiumi maksahaiguse ja surmani. Niisuguste patsientide jaoks püütakse luua parima praktika standardeid, mille alusel neid ravimeid ohutumalt kasutada.

Statiinid ja maksakahjustuse risk

Kolesterooli alandavad statiinid on aastaid olnud meedikute jaoks potentsiaalselt maksa kahjustate ravimite võrdkuju, kuid viimasel ajal on ilmunud andmeid, et nende hepatotoksilisuse risk on üle hinnatud ning tänapäeval statiine hepatotoksilisteks praktiliselt ei peeta.

Prof Raul Andrade Hispaaniast Malaga ülikoolist kinnitas, et statiinide võime maksakahjustust tekitada on väga väike, kuid kuna need ravimid on nii laialt kasutusel, tuleb ette ka maksakahjustuse juhtusid, sealhulgas raskeid. See ei tähenda, et statiinid oleksid hepatotoksilised ravimid, lihtsalt neid tarvitavate patsientide hulk on hiiglaslik.

«Ravimiuuringutes on leitud, et väikesel osal patsientidest tekib statiinidest mõningane maksaensüümide tõus ja veel väiksemal  osal tekivad tõsisemad probleemid. Tõsise maksakahjustuse teke statiinidest on siiski väga-väga haruldane. FDA on otsustanud, et üldjuhul ei ole mõtet statiinravi ajal maksanäitajaid monitoorida,» lisas dr Avigan USA ravimiametist. «Enamik ravimitest tekitavad idiosünkraatilist maksakahjustust, mis enamasti paraneb iseeneslikult, kuid mõnel juhul võib see olla väga raskekujuline. Mõnel juhul see kahjustus ei parane ise ja me ei tea, miks. Enamasti on maks valmis adapteeruma, st on valmis väliskeskkonnast tulnud ravimi või mõne muu mõju avaldanud teguriga kohanema  ja selle kahjuliku mõju neutraliseerima. Osal inimestest ei ole aga maksa kaitseliinid paigas ja selle põhjust ei teata. See on oluline teaduslik küsimus, millele vastust alles otsitakse,» selgitas ta.