Haigekassa nõudis meest pussitanud naiselt raviraha tagasi

Juhul, kui liiklusõnnetuse põhjustajaks oli joobes sõidukijuht ja kindlustus keeldub kulusid hüvitamast, nõuab haigekassa liiklusõnnetuses kannatada saanud inimese ravikulud tagasi liiklusõnnetuse põhjustanud sõidukijuhilt. Foto: Urmas Luik / Pärnu Postimees

Mõne aasta eest pussitas naine oma elukaaslast kõhtu. Eluohtliku vigastusega mees pääses eluga, ent tema ravi kestis ligi pool aastat ja sellele kulus haigekassal 45 000 eurot. Kuna tegemist oli tahtliku tervisekahju tekitamisega, siis nõudis haigekassa kohtu kaudu selle summa naiselt tagasi.

Igal aastal esitab haigekassa inimestele ja raviasutustele paar tuhat tagasinõuet mitme miljoni euro eest, et ohjeldada ravikindlustusraha alusetut kulutamist.

Näiteks on loomaomanik kohustatud kaitsma ühiskonda loomade kui suurema ohu allika eest. Haigekassa on nõudnud tagasi ka ravikulusid hooletult koeraomanikult, kelle koerad pääsesid aedikust ja tungisid möödujale kallale, nii et puretud inimene sai raske tervisekahjustuse. Ravikulud ulatusid 4000 euroni.

Samuti ei jää tagajärgedeta ajutise töövõimetuse hüvitise väljapetmine. 2018. aastal esitati mitu suurt ettekirjutust – 4000, 5000 ja 9000 euro ulatuses –, millega nõuti tagasi alusetult makstud töövõimetushüvitis. Petuskeem on sageli ühesugune: enne sünnituslehele jäämist vormistatakse fiktiivne töötamine ja isiku eest deklareeritakse töötasu väljamaksed, eesmärgiks saada suuremaid riiklikke hüvitisi nagu sünnitushüvitis, vanemahüvitis, haigushüvitis jms. Maksu- ja tolliamet tuvastab kontrolli käigus, et väljamaksed on näilikud ning tegelikku töösuhet ei olnud, seejärel teeb maksuotsuse töötamise registris vormistatud registrikande kustutamiseks ning deklaratsioonides deklareeritu vähendamiseks.

Haigekassa hoiatab, et neil on tihe koostöö maksu- ja tolliametiga ning sellistele juhtumitele saadakse kiiresti jälile. Haigekassa nõuete osakonna juhi Jelena Kondi sõnul esitab kassa kõige rohkem tagasinõudeid neile, kes on tekitanud teisele inimesele tervisekahjustuse.

Sageli nõutakse raha tagasi ka neilt, kes on alusetult saanud ravikindlustushüvitisi, eelkõige just haiguslehe eest saadud raha. Tagasinõuetest pole pääsu ka raviasutustel, kelle arstid on osutanud põhjendamatult teenuseid, esitanud valeandmeid, kirjutanud valesti välja haiguslehti või soodusretseptide alusel ravimeid.

Nõuded tervisekahjustuste tekitajate vastu

«Paljudele võib see tulla üllatusena, et haigekassa nõuab teisele inimesele tekitatud tervisekahjustuste ravimiseks tehtud kulud tervisekahjustuste tekitajalt tagasi. Tervishoid ei ole kaugeltki odav ja sellest saavad paljud aru alles siis, kui neil tuleb kannatanu ravimiseks tehtud kulutused hüvitada tuhande, kui mitte mitmekümne tuhande euro suurusete summadena,» tõdes Kont.

Seega peab inimene, kes on teisele inimesele tekitanud tervisekahju, hüvitama kahjuga seotud kannatanu raviarved, ajutise töövõimetuse hüvitised ja ravimid. Reeglina küsib haigekassa raviraha tagasi kehavigastuse tekitamises kriminaalkorras süüdi tunnistatud inimestelt. «Peamiselt on tegu omavahelistest suhetest või joomingu või perevägivalla käigus tekitatud vigastustega,» selgitas Kont.

Kui tagasinõude saanud inimestest iga kolmas hüvitab kannatanu ravimiseks tehtud kulutused, siis pooltel juhtudel tuleb haigekassal need summad sisse nõuda kohtu ja seejärel täitemenetluse kaudu. 2018. aastal esitas haigekassa 407 kahjunõuet 706 096 euro eest.

Liiklusõnnetustes tekkinud kahju

Liiklusõnnetuse tagajärjel vigastada saanute ravikulude kohta esitab haigekassa tagasinõude kindlustusseltsile. Ravikulude hulka võivad kuuluda nii raviteenuste arved, ajutise töövõimetuse hüvitised kui ka ravimihüvitised.

«Juhul kui liiklusõnnetuse põhjustajaks oli joobes sõidukijuht ja kindlustus keeldub kulusid hüvitamast, nõuab haigekassa liiklusõnnetuses kannatada saanud inimese ravikulud tagasi liiklusõnnetuse põhjustanud sõidukijuhilt,» rääkis Kont, kelle sõnul tulevad ka sellised tagasinõuded paljudele üllatusena.

2018. aastal esitas haigekassa 815 liiklusõnnetusega seotud nõuet ligi 837 000 euro eest.

Ajutise töövõimetuse hüvitiste tagasinõudmine

Hüvitiseks makstud raha nõutakse tagasi, kui inimene on saanud hüvitist alusetult ehk tal puudus selleks õigus. Nõuete osakonna juhi sõnul on põhiline tagasinõuete esitamise põhjus valeandmete esitamine, näiteks valesti märgitud töövabastuse periood, tegelikkusest suuremaks deklareeritud maksud, haiguslehe ajal tööl käimine või puhkusel viibimine. 

Juhul kui arst või tööandja muudab pärast hüvitise maksmist töövõimetuslehe andmeid, peab haigekassa töövõimetuslehe uuesti üle vaatama ja hüvitise ümberarvestuse tegema. Alusetult makstud hüvitise võib haigekassa pärast inimeselt selgituste küsimist kinni pidada inimese järgmiste perioodide väljamaksetest või nõuda selle temalt tagasi.

«Aeg-ajalt on ka juhtumeid, kus inimesel ei ole õigust hüvitisele, kuna vigastus või haigestumine on tingitud joobeseisundist, mille arst on tuvastanud. Samuti kaotab inimene õiguse hüvitisele juhul, kui ta ei ilmu mõjuva põhjuseta arsti vastuvõtule või eirab teadlikult arsti määratud ravi,» lausus Kont.

Ajutise töövõimetuse hüvitistega seotud nõudeid tuleb aastas ette mitusada. 2018. aastal esitas haigekassa 270 tagasinõuet 53 527 euro eest.

Samuti võib haigekassa küsida raha tagasi hoopis raviasutuselt, kelle arst on põhjendamatult väljastanud haiguslehe. «Seda juhul, kui haigekassa kontroll seda tõestab ja haigekassa on selle alusel maksnud hüvitist,» lisas Kont.

Euroopa ravikindlustuskaardi väärkasutamine

Euroopa ravikindlustuskaardiga on Eestis kindlustatud inimesel õigus saada vajaminevat arstiabi ka teistes Euroopa Liidu riikides. «Euroopa ravikindlustuskaardi väärkasutus seisneb selles, et inimesel on Eestis ravikindlustuskaitse lõppenud ja tal tegelikult pole õigust saada ravikindlustuskaardi alusel arstiabi teises ELi riigis,» selgitas Kont, kelle sõnul tulevad sellised juhtumid alati välja, sest välisriik esitab raviarve haigekassale tasumiseks.

Haigekassa andmetel on igal aastal selliseid juhtumeid keskmiselt 50–80. 2018. aastal esitas haigekassa inimestele 76 tagasinõuet ligi 40 000 euro eest.

Nõuded raviasutuste ja apteekide vastu

Tervishoiuteenuse osutajatelt ja apteekidelt nõuab haigekassa raha tagasi valesti või põhjendamatult osutatud teenuste ja väljamakstud hüvitiste eest. «Peamiselt on tegu eksimustega, sest raviarveid on väga palju. Raviarvete kontrolli käigus ilmneb, et raviasutused esitavad arveid topelt, teevad arvel kodeerimisvigu või lisavad arvele vale teenuse jne,» tõdes Kont.

Tuleb ka ette, et arst on valesti välja kirjutanud töövõimetuslehe või soodusretsepti. Apteegile esitab haigekassa tagasinõude juhul, kui müüdud on vale soodustusega retseptiravimeid või meditsiiniseadmeid.

Kont kinnitab, et valdavalt teevad nende partnerid vigu kogemata ja pöörduvad ka ise haigekassa poole, kui avastavad, et on andmeid või arveid ebaõigelt esitanud. Kuid tuleb ette ka süsteemseid pettusi ning vajadusel annab kassa kogutud materjalid üle politseile.

2018. aastal esitas haigekassa raviasutustele 347 nõuet 280 384 euro eest.

«Sellised tagasinõuded on üsna marginaalsed võrreldes sadade miljonitega, mida haigekassa osutatud tervisehoiuteenuste eest oma partneritele igal aastal välja maksab,» nentis Kont.