Vähihaige lapse pere peab 500 000 eurot haigekassale võib-olla tagasi maksma

Pilt on illustratiivne. Foto: Shutterstock

Tallinna halduskohus kohustas haigekassat hüvitama üheksa-aastase poisi 500 000 euro suuruse vähiravi kulu Helsingi haiglas. Haigekassa eksperdi sõnul pole kohus aga andnud hinnangut, kas haigekassa otsus jätta välisravi taotlus rahuldamata oli õige või mitte. Kui lõpliku kohtuotsusega tuvastatakse, et haigekassa otsus on õige, tuleb patsiendi vanematel ravi eest tasutud raha Eesti haigekassale tagastada.

Patsienti esindanud Ellex Raidla vandeadvokaat Ants Nõmperi sõnul on kohtumäärus erakordne võit, kuna esimest korda Eestis on haigekassa kohustatud kohtumenetluse ajal hüvitama lapse vähiravi kulud välismaal. «Kaalul oli lapse elu ja võimalus saada edaspidi veelgi efektiivsemat ravi, mis on tõenäoline ravimiteaduse kiire arengu tõttu,» ütles Nõmper.

Üheksa-aastase poisi senised ravivõimalused Eestis ja haigekassa rahastusel ammendusid. Tänu Tallinna halduskohtu määrusele saab poiss nüüd kiiresti ravi Helsingi haiglas. Tema raviarsti hinnangul võib ravi efektiivsus olla kuni 70 protsenti ja pikendada poisi eluiga 2-3 aastat, vahendab advokaadibüroo. Ravita jätmine oleks poisi surmani viinud paari kuu jooksul.

Haigekassa oli ravi võimaldamisele vastu, jättes patsiendi taotluse rahuldamata ning vaidlustades ka halduskohtu määruse. Tallinna ringkonnakohus kinnitas aga oma tänase määrusega üle, et lapsel on õigus saada ravi välismaal.

Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liidu juhi Kaili Semmi sõnul on Tallinna halduskohtu otsus suur ja märgiline samm vähihaigetele lastele ravivõimaluste tagamiseks: «Kuigi meie missiooniks on tagada igale vähihaigele lapsele Eestis vajalik ravi, on ligikaudu pool miljonit maksev ravi mittetulundusühingule kahtlemata suureks väljakutseks,» selgitas Semm. «Kuna sama diagnoosiga ravi on naaberriikides vähihaigetele lastele riigi poolt tagatud ja ravi maksumus ületab märkimisväärselt isegi selleaastase Pardiralliga kogutud annetuste summa, otsustasime paluda abi Ellex Raidla büroolt ja saada objektiivne õiguslik hinnang, kas kirjeldatud tingimustes on haigekassa keeldumine ikkagi põhjendatud.»

Advokaadibüroo andmetel sarnase haiguse ja ravivajadusega lapsi rohkem Eestis teadaolevalt praegu ei ole.

Miks ei soostunud haigekassa hüvitama poisi ravikulusid?

Vastab haigekassa õigusosakonna juhataja Ergo Pallo:

«Haigekassa sai plaanilise välisravi eelloa taotluse patsiendi esindajatelt maikuus, kus taotleti CAR-T rakuteraapiat.

Haigekassa järgib plaanilise välisravi otsuste tegemisel nelja ravikindlustuse seadusest tulenevat nõuet ja neli kriteeriumi peavad olema korraga täidetud.

Sel korral olid täidetud sellised plaanilise välisravi kriteeriumid nagu näiteks, et seda ravi veel Eestis ei tehta ja ravi on patsiendile näidustatud ehk vastab tema diagnoosile.

Samas ei vasta ravi kahjuks veel meditsiinilise efektiivsuse ja tervishoiuteenuse eesmärgi saavutamise keskmise tõenäosuse 50% nõudele. See tähendab, et ravi peab töötama ja patsiendi terviseseisund peab ravi tulemusel paranema.

Haigekassat nõustav komisjon on jõudnud järeldusele, et kuigi vajadus ravimi järele on olemas, on käimasoleva II faasi uuringu teadaolevad efektiivsusandmed sedavõrd ebakindlad, et nende alusel ei saa teha ravimi hüvitamise otsust. Seetõttu soovib komisjon taotlust uuesti arutada, kui on selgunud uuringu lõplikud tulemused.

CAR-T rakuteraapia on hetkel veel kahjuks vähese tõendusega raviviis ehk me veel ei tea, kas ja kui palju ravi patsienti aitab.

Ravi ja selle ohutuse ning tervisekasu kohta on vähe infot, mistõttu haigekassa ei saa etteantud eeldusi arvestades seaduslikku alust selle ravi rahastamist välisriigis üle võtta.

Raviviisi on hinnanud haigekassat nõustav komisjon, mille hinnangul on vajadus sellise ravi järele kindlasti olemas, kuid uuringud on alles käimas ja ravi tulemuslikkuse kohta on vähe andmeid.

Komisjon soovib ravi uuesti arutada, kui CAR-T rakuteraapia uuringud on lõppenud ja tulemused lõplikud.

Lisaks on haigekassa ravi parima rahastamise ja patsiendipõhise ravi tulemuslikkust arvestava süsteemi väljatöötamiseks täiendavalt tellinud ka Tartu Ülikooli ekspertidelt CAR-T ravi hinnangu, mille tulemused on samuti hetkel veel saabumata.

Kui haigekassa saab raviviisi kohta täiendavat infot ja see kinnitab ravi efektiivsust, saab alustada raviviisi kandmist haigekassa tervishoiuteenuste loetellu.

Ravi eest kohustati Eesti haigekassat tasuma esialgse õiguskaitse raames. See tähendab, et kohus pole andnud hinnangut selle kohta, kas Eesti haigekassa otsus jätta välisravi taotlus rahuldamata oli õige või mitte. Kui lõpliku kohtuotsusega tuvastatakse, et Eesti haigekassa otsus on õige, tuleb patsiendi vanematel ravi eest tasutud raha Eesti haigekassale tagastada.»