PANDEEMIA ÜLEVAADE ⟩ Toivo Maimets: Eestis oli surmade arv oluliselt suurem kui viimase kümne aasta keskmine

Kolm aastat tagasi kuulutas Maailma Terviseorganisatsioon WHO välja COVID-19-pandeemia. Hukkusid kümned miljonid inimesed ning globaalne majandus ja inimsuhted pandi tõsiselt proovile. Ülevaates on keskendutud probleemidele, mida pandeemia on kaasa toonud, ning võimalikele õppetundidele, mida neist teadmiseks võtta.

Probleemid jagunevad kolme suurde rühma, mis on väga erinevad nii tekkepõhjuste kui ka võimalike lahenduste poolest.

Esiteks probleemid, mis ei pruugi olla lihtsad, ent millel on konkreetsed lahendused, näiteks uute ressursside lisamine või töötingimuste parandamine.

Teise rühma kuuluvad probleemid, mis on seotud valeinformatsiooni aktiivse levikuga, puudutab see siis viiruse leviku vastu kehtestatud kaitsemeetmeid või vaktsiinide efektiivsust. Sellised probleemid ei ole ajaloos uued, ent neile annab tugeva võimenduse tänapäeva sotsiaalmeediakanalite kasutamine.

Kolmanda probleemide ringi moodustavad niinimetatud nurjatud probleemid, mille lahendused on väga komplekssed või puuduvad need hoopiski. Ometigi on nad olemas ning nendega peab tegelema.

11. märtsil 2020 kuulutas Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) välja SARS-2 viirusest põhjustatud COVID 19-pandeemia. Päev hiljem kehtestati Eestis eriolukord. Sellele järgnenud kolme aasta jooksul on maailmas COVIDi tõttu surnud ametlikult 6,7 miljonit inimest, ent tõenäoliselt on see arv palju suurem, ulatudes kuni 20 miljonini. Suurusjärgu poolest on see juba võrreldav niinimetatud Hispaania gripi pandeemia umbes 50 miljoni ohvriga aastatel 1918–1920.

Märtsist 2021 hakati eristama neid patsiente, kes olid COVID-positiivsed ja haiglasse jõudnud muude haigustega, nendest, kes hospitaliseeriti just raske COVIDi tõttu. Eestis oli tänavu 24. jaanuari seisuga registreeritud kokku 613 507 COVIDi-juhtu ja 2904 surma. Eesti statistikaameti peetav elanike surmade andmebaas näitab, et nii 2021. kui ka 2022. aastal oli surmade arv oluliselt suurem kui viimase kümne aasta keskmine.

Eelkõige tänu vaktsiinidele, mis jõudsid Eestisse 2020. aasta lõpul, on suudetud oluliselt vähendada raskeid haigestumisi ja ära hoida palju surmasid. Sellele lisandusid mitmed rahvatervishoiu meetmed (maskid, isolatsioon, suurte kogunemiste piiramine jms), mis ehkki üksikult võetuna ei olnud kaugeltki mitte sajaprotsendilise tõhususega, aitasid üheskoos oluliselt vähendada haigestumist ja haiglate koormust.

Ometigi, nagu näha eelnevatelt joonistelt, ei ole SARS-2 viirus kuhugi kadunud ning muteerumiste tulemusena tekkivad uued viirusevariandid võivad esitada uusi väljakutseid.

Artiklis on keskendutud neile probleemidele, mida pandeemia viimase kolme aasta jooksul on kaasa toonud, ning võimalikele õppetundidele, mida neist teadmiseks võtta. On selge, et praegu saab tegu olla vaid esialgse ja mittetäieliku kokkuvõttega.

Kolme rühma jagunevad probleemid on väga erinevad nii tekkepõhjuste kui ka võimalike lahenduste poolest.

Esimene rühm – selged küsimused ja lahendused

Siia rühma kuuluvad probleemid ei ole kaugeltki lihtsad, ent neil on üks ühine iseloomulik joon – neile on olemas konkreetsed lahendused. Näiteks vajadus hankida suurel hulgal isikukaitsevahendeid või parandada ravimite hoiutingimusi. Võib juhtuda, et inimesed, kes rahulikumatel aegadel sobisid väga hästi oma ametisse, vajavad uutes oludes väljavahetamist. Kindlasti vajab pandeemiaolukord lisaressursse, nii inimeste kui ka raha mõttes ning sellele tuleb lahendus leida.

Taoliste probleemide kirjeldamiseks ja nendeks valmistumiseks pandi eelmise aasta maikuus koostöös Sotsiaalministeeriumi ja paljude osalejatega kokku «COVID-19 valmisolekukava 2022/2023 viirushooajaks». Selles on kirjeldatud riigi ja erasektori tegevusi ühiskonnaelu korraldamiseks 2022/2023. aasta viirushooaja eel ning ajal. Kava lähtus kolmest võimalikust stsenaariumist, mis said nimeks «leebe», «raske» ning «uus pandeemia».

Selle dokumendi juures oli väga oluline just valmimise protsess, mille käigus said erinevad ametkonnad ja vastutusvaldkondade esindajad läbi mõelda oma võimalikud tegutsemisviisid ja vajadused. On hea tõdeda, et oleme seni liikunud «leebe» stsenaariumi järgi, ning loodame, et see nii ka jääb.

Probleemid, mis tulenevad väärinfost

Winston Churchillile omistatakse lauset: kui tõel on kord saapad jalas, siis jõuab ta järele ja läheb mööda.

Oktoobris ilmus ajakirjas Trends in Microbiology artikkel pealkirjaga «Misinfodeemia – mitte uus, ent tapvam kui kunagi varem»). Nimetus on kokku pandud kahest sõnast – «misinformation» (väärinformatsioon) ja «pandeemia». «Misinformation» on koondsõna tähistamaks mittetäielikku, ebaõiget ja tahtlikult valetavat informatsiooni, mis toidab nii vandenõuteooriaid kui ka vaktsiinivastaseid liikumisi.

Aktiivselt leviv väärinfo suudab oluliselt kahjustada ühiskonna pingutusi efektiivseks kriisidega hakkamasaamiseks. See vähendab inimeste usaldust arstide ja valitsuste õiguspäraste korralduste vastu ning sellega võitlemine võtab ära vajalikke ressursse. Oma olemuselt ei ole see midagi uut – juba siis, kui Edward Jenner alustas XIX sajandi alguses rõugete vastu vaktsineerimisega (see mõiste tuleb ladina sõnast vacca – lehm), joonistasid karikaturistid pilte, kus vaktsineeritutel hakkavad kasvama lehma sabad ja sarved.

Oluline valeinformatsiooni laine kaasnes ka AIDSi tekitava HIV leviku ajal. Väideti, et viirus on loodud USA laborites, ning leidus ka neid, kes nii HIV kui ka tema tekitatud haiguse olemasolu üldse eitasid. Näiteks veendi Lõuna-Aafrika Vabariigi presidenti Thao Mbekit keelama viirusevastased ravimid haiglates, ehkki riigis oli HIV levimus 30% ja pooled teismelistest surmaohus. Mbeki otsuse tagajärjeks hinnatakse umbes 300 000 surma. Ent tolle ajaga võrreldes on täna nii õige kui ka valeinfo leviku võimalused kõikvõimalikes sotsiaalmeediakanalites tohutult suurenenud, ning meenutades Churchilli, tõel läheb «saabaste jalgatõmbamisega» üha kiiremaks.

Üheks näiteks siin on küsimus, kas maskide kandmine aitab vähendada viirusnakkuste levimist. Pikka aega oli vastuväitjate alusargumendiks see, et ei ole olemas kontrollitud kindlaid tõendeid, mille alusel seda väita. Ilmselt ei ole võimalik teha kontrollitud topeltpimedat juhuslikustatud uuringut, mis peaks nägema välja nii, et juhuslikult valitud eri soost, rassist ja vanusest inimestest pooltele pannakse ette maskid ja pooltele mitte ning siis saadetakse nad haiguskoldesse. Lisaks on vajalik ka platseebokontroll. Võib arutleda ju ka selle üle, kuidas samamoodi tõestada, et lennukist allahüppamise puhul säästavad langevarjud elusid.

Ent õnneks saab tõenduspõhist analüüsi teha ka teisiti. 28. veebruaril 2022 lõpetas USA Massachusettsi osariik üldise maskikohustuse avalikes koolides, misjärel enamik koolipiirkondi lõpetasidki maskide kandmise. Ent kahes koolipiirkonnas – Bostonis ja Chelseas – peeti maskikohustust edasi kuni juunikuuni (kuni koolivaheajani, kokku 15 nädalat). See võimaldas küsida, kuidas mõjutas maskikohustuse kadumine COVID-19-juhtumite arvu. Uurijad vaatasid nii õpilaste kui ka õpetajate haigestumist COVIDisse aastail 2021–2022 nii neis koolides, kus maskide kandmine lõpetati, kui ka neis, kes jätkasid maskidega. Kokku vaadeldi 40 nädala ulatuses 72 koolipiirkonda, 294 084 õpilast ja 46 530 töötajat.

Analüüsi tegi veenvamaks asjaolu, et mitte kõik koolipiirkonnad ei jätkanud maskide kandmist vaadeldud perioodi lõpuni, nii tegid vaid kaks koolipiirkonda. 46 lõpetasid maskikandmise esimese nädala jooksul pärast kohustuse lõppu, 17 lõpetasid teise nädala jooksul ja 7 kolmanda nädala jooksul. Artikli autorid tõdesid, et mida varem lõpetasid koolid maskide kandmise, seda suurem oli nii õpilaste kui ka õpetajate järgnev nakatumine COVIDisse selles koolis. Artikli järeldus: «Maskidest loobumine tekitas 15 nädala jooksul 17 500 kaotatud koolipäeva õpilastele ja 6500 kaotatud tööpäeva töötajatele».

Valeinformatsiooni hulka kuulub ka väide, et «nii vaktsineeritud kui vaktsineerimata inimesed nakatuvad ju ühtmoodi». Ei nakatu. Professor Krista Fischeri analüüs siinsamas Eestiski näitas, et nii nakatumistes, hospitaliseerimistes kui ka surmajuhtudes on väga suur vahe ning vaktsineerimine aitab neid kõiki oluliselt vähendada. Näiteks oli möödunud aasta novembrikuus USAs enam kui 18aastaste mittevaktsineeritute hospitaliseerimine 16 korda sagedasem kui bivalentse vaktsiiniga tõhustusdoosi saanutel ning neil vaktsineeritutel, kel tõhustusdoos tegemata, oli see 2,7 korda suurem kui tõhustusdoosi saanuil.

Nurjatud probleemid

Nurjatu probleem (wicked problem) on selline probleem, mida on väga raske või võimatu lahendada, kuna teadmised tema kohta on vastuolulised, arvamusi ja seotud huvirühmi on palju, majanduslik mõju on suur ja ta on olemuslikult seotud paljude teiste probleemidega. Ometigi on nad olemas ning nendega peab tegelema.

Üheks selliseks probleemiks on SARSi tüüpi viiruste sagenev ülekandumine nahkhiirtelt inimestele. Taoline zoonootiline ülekanne võib toimuda nii otse nahkhiirelt inimesele kui ka vaheperemehi (näiteks tsiibetkass, kährikkoer, soomusloom (pangoliin), naarits jt) kasutades. Sánchez kaasautoritega on võrrelnud erinevate SARSi tüüpi viirusi kandvate nahkhiirte levikut ning pannud selle kohakuti rahvastiku tihedusega seal piirkonnas. Selliseid nahkhiireliike on Kagu-Aasias teada 26 ning tundub, et nad on pika evolutsiooni jooksul geneetiliselt nende viirustega hästi kohanenud.

Sánchez ja kaasautorid on oma mudelite abil välja arvutanud, et keskmiselt nakatub SARSi tüüpi viirustega igal aastal Kagu-Aasias 66 280 (95% usaldusvahemik uv 65 351 – 67 131) inimest. Edasine sõltub juba konkreetse viiruse levimis- ja muteerumisvõimekusest. Ent küsida tuleks, mis on just viimastel aastakümnetel juhtunud, et SARSi tüüpi viirused on üha rohkem hakanud nahkhiirtelt inimestele üle kanduma? Ainuüksi sel sajandil on olnud mitmeid koroonaviiruste puhanguid: SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome 2002), MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome 2012), SADS-CoV (Swine Acute Diarrheal Syndrome 2016 ja 2019) ning nüüd siis, alates 2019. aastast, SARS-CoV-2.

Võimaliku teeotsa annab kätte äsja ilmunud artikkel, mis tegeleb hoopis teise viirusega, mis levib nahkhiirte abil Ida-Austraalias. Hendra henipaviirus kandub sugukonda Pteropodidae (tiiburlased) kuuluvatelt nahkhiirtelt (niinimetatud lendrebased) hobustele ja neilt edasi inimestele. Viirus on ohtlik ja ebameeldiv – 75% hobuste nakatumisest ja 57% inimeste nakatumisest lõpeb surmaga. Esimene Hendra ülekanne inimesele leiti 1994. aastal ja alates 2006. aastast on see järsult sagenenud (kokku 63 registreeritud ülekannet, neist 41 subtroopilises Ida-Austraalias).

Autorid analüüsisid 25 aasta maakasutusandmeid Austraalia subtroopikas ning võrdlesid neid nahkhiirte käitumisandmetega. Nahkhiired kohanevad pidevalt keskkonnamuutuste, eelkõige toitumisstressiga. Kui tegu on normaalsete talvedega, siis elavad nad metsades, kus saavad õitsvatest ja viljakandvatest taimedest edukalt toituda. Aeg-ajalt tuleb ette liigsoojasid talvesid (näiteks El Niño kliimaefekti mõjul), mil õitsemine läheb viletsasti ning nahkhiired on sunnitud metsast lahkuma ning leidma uusi toitumisvõimalusi, näiteks põllumajanduspiirkondades.

Kuni praeguse sajandi alguseni oli nii, et kui kuumalaine taandus, siis järgmiseks aastaks olid nahkhiired tagasi oma endistes elupaikades. Hiljutised maakasutuse ja kliima muutused on aga viinud selleni, et nahkhiired elavad nüüd üha rohkem püsivalt põllumajandusaladel. Metsadest on üha rohkem maha võetud ja põllumajandusalad laienenud.

Kuna nahkhiirte ja hobuste-inimeste kontaktivõimalused on suurenenud, kasvab ka erinevate viiruste ülekandumise risk. Mõistagi on tegu nurjatu probleemiga, mille piisavalt mõjus lahendamine on väga keeruline. Seega võib arvata, et uute viiruselainete tõenäosus, on see siis lokaalne või globaalne, on suurenemas.

Kõik andmed, näiteks suremusnäitajate suurenemine või oodatava keskmise eluea vähenemine näitavad, et kriisis said paremini hakkama need riigid, kus ühiskonna prosotsiaalsuse tase on kõrgem. Prosotsiaalne käitumine on vabatahtlik käitumisviis, mille eesmärk on aidata teisi inimesi või ühiskonda tervikuna. See võib avalduda nii indiviidide, riikide kui ka üleilmsel tasandil. Inimene, kes on saanud nakkuse või tal on selle kahtlus, teeb kõik, et vähendada teiste nakatumist (testimine, isolatsioon/ karantiin, maskide kandmine, distantsi hoidmine, kaugtöötamine, hügieeninõuete täitmine, vaktsineerimine) ja ootab sama käitumismustrit ka teistelt.

Valitsuste ülesanne on toetada inimeste prosotsiaalset käitumist kättesaadavate testidega, isolatsioonivõimaluste pakkumisega, finantsiliste ja sotsiaalsete tugede pakkumisega, asjakohase ja õigeaegse info jagamisega, ruumide ohutusnõuete kehtestamise ja tasuta vaktsineerimise pakkumisega.

Erinevad riigid peavad väga hästi koordineerima oma tegevusi pandeemiaga võitlemisel, selleks on vaja viiruse leviku vastaseid standardiseeritud ja teaduspõhiseid meetmeid, globaalseid seireskeeme uute tüvede tekkimise jälgimiseks, epidemioloogiliste andmete vastastikust operatiivset jagamist ja ressursside koondamist selleks, et kõik saaksid mõistlike kuludega juurdepääsu vaktsiinidele ja ravimitele.

Jõukamate riikide abi vaesematele on möödapääsmatu – keegi ei ole lõplikult kaitstud enne, kui kõik on kaitstud.

Vajadus oluliselt suurema prosotsiaalsuse järele nii inimeste, riikide kui ka üleilmses käitumises on oluline õppetund, mis tuleb kaasa võtta loodetavasti lõpukorral olevast COVIDi-epideemiast ning mille tähtsus ulatub sellest oluliselt kaugemale, ka näiteks energia- ja julgeolekukriisidesse.

Artikkel on avaldatud ajakirjas Eesti Arst.